Plano de saúde negou medicamento de alto custo: o que fazer?

É comum que o paciente descubra a gravidade de uma doença e, quase ao mesmo tempo, descubra outra coisa igualmente angustiante: o plano de saúde se recusou a fornecer o medicamento indicado pelo médico.

Esse momento costuma ser silencioso. A receita está na mão. O relatório médico é claro. O tratamento é urgente. E, do outro lado da linha, uma resposta fria, padronizada, técnica: “o medicamento não possui cobertura contratual”.

A pergunta surge imediatamente — e com razão:

O que fazer quando o plano de saúde nega um medicamento de alto custo?

Este artigo foi escrito para responder a essa pergunta com clareza, técnica e responsabilidade.

A negativa do plano de saúde é comum — mas nem sempre é legal

Os planos de saúde costumam fundamentar a negativa de medicamentos de alto custo em alguns argumentos recorrentes:

• o medicamento não está no rol da ANS;

• o tratamento é considerado experimental;

• o medicamento não consta no contrato;

• o tratamento é de uso domiciliar;

• o custo é elevado.

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Essas justificativas, embora frequentes, não significam automaticamente que a negativa seja legal.

O que muitos pacientes não sabem é que o contrato do plano de saúde não pode se sobrepor a direitos garantidos por lei, pela Constituição Federal e pela jurisprudência consolidada dos tribunais.

O rol da ANS não é um limite absoluto

Um dos principais argumentos utilizados pelas operadoras é o de que o medicamento não está incluído no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Contudo, o entendimento predominante no Judiciário é o de que o rol da ANS representa uma cobertura mínima, e não um limite máximo.

Quando há:

• indicação médica fundamentada;

• inexistência de alternativa terapêutica eficaz no rol;

• risco à saúde ou à vida do paciente;

  
  

Os tribunais têm reconhecido a abusividade da negativa e determinado que o plano forneça o medicamento.

A lógica é simples: quem define o tratamento é o médico, não o plano de saúde.

Medicamento de alto custo pode ser negado?

O fato de o medicamento ser caro, por si só, não autoriza a recusa de cobertura.

O custo do tratamento integra o risco do próprio contrato de plano de saúde. Transferir esse risco integralmente ao paciente, especialmente em situações graves, viola princípios como:

• a boa-fé contratual;

• a função social do contrato;

• a dignidade da pessoa humana.

  
  

Por essa razão, é comum que o Poder Judiciário determine o fornecimento do medicamento, inclusive por meio de decisões liminares, quando demonstrada a urgência do tratamento.

O que fazer, na prática, diante da negativa?

Diante da recusa do plano de saúde, alguns passos são fundamentais:

1. Exija a negativa por escrito

A operadora é obrigada a formalizar a recusa, indicando os motivos da negativa. Esse documento é essencial.

2. Guarde a prescrição e o relatório médico

Relatórios detalhados, com justificativa clínica, urgência e riscos da não utilização do medicamento, fortalecem significativamente o direito do paciente.

3. Não interrompa o tratamento sem orientação médica

A decisão jurídica não substitui a médica. A condução do tratamento deve sempre respeitar a orientação profissional.

4. Busque orientação jurídica especializada

Cada caso possui particularidades. A análise técnica do contrato, da prescrição e da jurisprudência aplicável é decisiva para avaliar as medidas cabíveis.

Em muitos casos, é possível buscar judicialmente o fornecimento do medicamento de forma rápida, por meio de tutela de urgência.

É possível obter decisão rápida contra o plano de saúde?

Sim. Em situações que envolvem risco à saúde ou à vida, os tribunais frequentemente analisam o pedido em caráter de urgência.

Quando bem instruída, a ação pode resultar em decisão liminar determinando que o plano forneça o medicamento em prazo curto, sob pena de multa.

Por isso, a atuação técnica e estratégica é essencial.

Considerações finais

A negativa de medicamento de alto custo é uma das situações mais sensíveis na relação entre pacientes e planos de saúde.

Além do impacto financeiro, há o peso emocional, a insegurança e o medo de ver um tratamento essencial ser interrompido.

Embora cada caso deva ser analisado individualmente, é importante que o paciente saiba: a negativa não é, automaticamente, definitiva ou legal.

O ordenamento jurídico brasileiro oferece instrumentos para a proteção do direito à saúde, inclusive no âmbito da saúde suplementar.

O escritório Betfuer Advocacia permanece à disposição

O Betfuer Advocacia, escritório especializado em Direito Médico e da Saúde, atua há anos na análise e condução de demandas envolvendo negativas de cobertura por planos de saúde, sempre com atuação técnica, responsável e alinhada às normas éticas da advocacia.

Em situações como essa, a orientação jurídica adequada pode trazer clareza sobre os caminhos possíveis, os riscos envolvidos e as medidas juridicamente cabíveis.

Dr. Bruno Betfuer

Advogado – OAB/RJ 222.316

Especialista em Direito Médico e da Saúde, Procurador Municipal e Professor