Cirurgia negada pelo plano de saúde: quando a recusa é abusiva

Há momentos em que a palavra cirurgia muda tudo.

Ela muda a rotina, o planejamento financeiro, o sono e, sobretudo, o estado emocional do paciente e de sua família. A indicação cirúrgica raramente vem acompanhada de tranquilidade.

Ela costuma vir acompanhada de urgência, medo e expectativa.

É justamente nesse cenário que muitos pacientes recebem uma resposta inesperada — e profundamente angustiante:

“O plano de saúde não autoriza a cirurgia.”

Quando isso acontece, a dúvida é imediata e legítima: essa negativa é legal?

A recusa é frequente, mas nem sempre lícita

Planos de saúde costumam negar cirurgias alegando, entre outros motivos:

• ausência de previsão contratual;

• procedimento fora do rol da ANS;

• técnica cirúrgica específica não coberta;

• necessidade de cumprimento de carência;

• indicação de alternativa considerada equivalente.

  
  

O problema é que nem toda justificativa apresentada pelo plano de saúde resiste a uma análise jurídica mais cuidadosa.

A legislação e a jurisprudência brasileiras caminham no sentido de proteger o paciente quando há indicação médica clara e risco à saúde.

Quem decide a cirurgia é o médico, não o plano

Um ponto central nesse tipo de conflito é simples, embora frequentemente ignorado pelas operadoras:

A escolha do tratamento compete ao médico que acompanha o paciente.

O plano de saúde não pode substituir o profissional assistente, muito menos impor uma conduta terapêutica diversa quando isso compromete a eficácia ou a segurança do tratamento.

Quando a cirurgia é indicada de forma fundamentada, a negativa baseada exclusivamente em critérios administrativos tende a ser considerada abusiva.

Cirurgia fora do rol da ANS pode ser coberta?

Sim, a depender do caso.

O rol da ANS é entendido pelos tribunais como referência mínima de cobertura, e não como limitação absoluta.

Havendo:

• indicação médica expressa;

• ausência de alternativa eficaz prevista no rol;

• risco de agravamento do quadro clínico;

  
  

é comum que o Poder Judiciário determine a realização da cirurgia pelo plano de saúde.

O que o paciente deve fazer diante da negativa

Algumas providências são essenciais:

1. Solicitar a negativa formal e por escrito;

2. Guardar todos os relatórios e exames médicos;

3. Indicação médica descrevendo a urgência e o risco à saúde;

4. Buscar orientação jurídica especializada para análise do caso.

Em situações urgentes, é possível buscar o Judiciário para garantir a realização da cirurgia em tempo adequado.

Considerações finais

A negativa de cirurgia não afeta apenas o corpo. Ela afeta a tranquilidade, a confiança e, muitas vezes, a esperança do paciente.

Embora cada caso deva ser analisado individualmente, é importante compreender que o contrato não pode esvaziar o direito à saúde.

A Betfuer Advocacia permanece à disposição para orientar juridicamente pacientes que enfrentam negativas de cobertura por planos de saúde, sempre com atuação técnica, ética e responsável.

Dr. Bruno Betfuer

Advogado – OAB/RJ 222316

Especialista em Direito da Saúde

Procurador Municipal e Professor